推进公立医院改革

录制时间： 2015年9月中旬

录制地点： 安庆电视台演播室

嘉    宾：3人

主持人：（导语） 关注民生，反映民意，聚焦热点，建言献策。欢迎收看本期《政协论坛》节目。公立医院是以保障和增进人民健康为宗旨的公益性事业单位，是群众看病就医的主要场所，也是社会关注的焦点。公立医院改革工作是医药卫生体制改革的重中之重，关系到医疗保障、医疗服务、药品供应等多个体系，关系到人民群众对医药卫生体制改革的感受和评价，涉及到管理、运行、投入、价格、监管等体制机制，以及人事、分配、考核评价制度，牵一发而动全身。搞好公立医院改革试点，有利于更好地体现公共医疗卫生服务的公益性质、提高医疗服务质量和效率，有利于充分发挥医务人员医改主力军作用，也有利于推动各项医改措施的落实、促进医疗卫生事业全面发展。今天，我们专门就“推进公立医院改革”这一话题进行探讨。参加我们今天讨论的嘉宾是：市政协委员、枞阳县卫计委主任吴立友，市政协委员、市立医院医务科科长毛以成，市政协委员、市第一人民医院主任医师王文保。欢迎大家！

主持人：据了解，我省作为4个国家深化医改综合试点省之一，今年全面启动城市公立医院改革，目前，我省公立医院改革正处于积极推进过程，今年4月1日，已同步实行取消药品加成、调整医疗服务等技术劳务价格、医疗机构联合带量采购药品、耗材，三级公立医院门诊限时限号行。我市是一个人口众多的卫生大市，在全省医改中占有重要一席，我市公立医院改革现状如何，请嘉宾们介绍一下。

嘉宾甲：新一轮医改推进五年来，我们应该有一个实事求是的估价和判断，一是从顶层设计的角度来说明，医改方案的政策路径是科学的，通过医药、医疗、医保三医联动的杠杆，来撬动改革，推进改革向纵深发展；二是政府办医的职责进一步强化，政府投入明显加大，公立医院的公益性部分回归，医院经费保障得到加强，就我们枞阳县而言，县乡两级改革，财政每年的净增加投入达到5000万元；三是改革的红利进一步释放，随着药品零差率实施、检查等医疗价格的调整，特别是医保政策的不断提标扩面，从直观上讲，老百姓受益程度在增加，看病负担有所下降，我们作了一个简单的测算，对比医改前后，老百姓均次住院自费数额平均下降在200—300元。

嘉宾乙：就我们市立医院而言，实施了“三同步”改革，今年4月1日零时起，医院如期取消药品加成，CT、磁共振、超声检查等医用设备检查价格降低10%，执行新调整的诊察费、手术费、治疗费、护理费和中医医疗服务价格；并启动药品带量采购工作。三级医院专家门诊每半天原则上不超过25号，普通门诊不超过38号，确保医师有足够的诊查时间。从运行情况来看，据不完全统计，安庆市立医院，2015年4月-7月，门急诊人次299863 次，与去年同比上升2.5%；门诊均次费用215.30元，同比增加9.4%；出院人数23456人次，同比下降1%；出院者平均医药费用9314.55 元，同比下降1.8 %。总收入28304万元，同比增加0.21 %。

嘉宾丙：有关方面在全面分析研判城市公立医院现状、面临的改革形势的基础上，遵循医学规律和市场规律，已经确定了城市公立医院改革路径。政府卫生投入逐年增加，医改后公立医院公益性的逐步回归，群众看病人均年自付费的金额呈现明显下降的趋势。大部分公立医院组建了医疗联合体，提供协同服务，使得三甲医院的优质医疗资源得到了充分的利用，同时也为在联合体内部建立分级诊疗机制奠定了基础。例如市一院和宜秀区医院组建的紧密型医疗联合体，实行“制度、政策、人事、财务”四统一。目前，一院东区分院无论是医疗环境、整体医疗水平和服务质量都有了质的提升。我市东部城区和宜秀区的群众也切实感受到了医联体给他们带来的价廉质高的医疗服务的实惠。

主持人：刚才，各位嘉宾介绍了我市公立医院改革推进的一些情况，通过大家的介绍，我们可以看到，我市公立医院改革已经起步，且运行良好、成效明显。但公立医院改革是一项复杂的系统工程，涉事繁杂，随着改革的深入，必然会出现一些新的问题，请大家谈谈。

嘉宾甲：随改革的推进，暴露的问题也进一步显现，产生了一些不配套、不完善、不连贯的病态。一是改革的红利没有充分释放，按照改革的要求，要通过改革达到患者、医生、政府三个满意。就患者而言，满意度不明显，因为在城市大医院患者自付费用，随着医疗费用的增长还在上升，而在县级以下医院，自付费用尽管有所下降，但下降的幅度，与医保政策提标扩面不相称，某种程度上说，也就是医疗费用的上涨部分稀释了改革的成果，费用下降空间仍然很大。二是三医联动的机制还没有真正形成。也就是医保、医药、医疗相互支持的机制不完善，比如说通过医保支付比例的杠杆调节作用发挥，病人的流动仍然是非理性，甚至是无序的医疗和医疗的利益链条没有完全切断。三是上下联动不到位。按照顶层设计，是通过改革实现上下级联动，建立分级诊疗制度，合理引导病人的流向，到2015年县级就诊率要达90%，现在远远低于这个数字。实际上，上下级医院之间目前是彼此分割的，城市县级医院不停的扩张，但县级医院特别是基层医疗机构并没有因为医改，服务能力得到提升，县级医院没有守好一般住院的大门，乡镇卫生院没有守好门诊的大门。就我们县而言，54%住院病人在县外，69%的新农合基金支付在县外。四是公立医院的公益属性与医院活力产生一对矛盾。公立医院的公益性部分回归了，但由于人事、分配相关机制不健全，活力下降了。一个没有活力的公立医院，其公益性应该是打折扣的公益性，陷入一管就死，一放就乱的怪圈。

嘉宾乙：我个人认为，主要存在以下几个方面问题：一是投入有限，医院公益性难以体现。近几年来，我市各项医改和卫生投入虽逐年增加，但由于财力有限，未能按照公立医院的功能定位给予足额保障。取消药品加成使公立医院的收入从药品加成收入、服务收费、财政补助三条途径转变为服务收费和财政补助二条途径，如果财政补偿政策不到位，医院不得已会通过其他办法创收，从而导致医疗费用的增长。二是“三医”联动配套措施不完善。医保支付方式改革不到位，特别是公立医院改革后，诊察费及相关医疗服务价格有所提高，尤其是门诊患者实际医疗费用负担下降不明显。三是分级诊疗不到位。大医院门诊、住院依然人满为患，医务人员疲于应对，仍然处于“战时状态”。

嘉宾丙：从我了解情况来看，主要存在以下问题：一是公立医院内部运行中公益性和逐利性并存。目前，公立医院门诊的公益性体现相当充分，在药品零差率销售的情况下表现更加明显。但在政府投入有限的前提下，公立医院要生存和发展就会在住院部这一块去逐利。这种公立医院内部运行中公益性和逐利性并存的现象，是以表面上多数人（看门诊者）获得小利益，少数人（住院者）损失大利益为代价的。而事实上，任何一个今天的“多数人”都是会成为明天的“少数人”。二是重资本轻服务的收费制度亟待调整。公立医院不断扩张的动力与其说是来源于医疗市场的需求不如说是在重资本轻服务收费制度下对资本收益回报补偿公益性不足的追求更确切。医疗市场存在的过度医疗现象，绝大多数也是体现在以资本投入为主的各类检查上以及以治疗性耗材上。而医务工作者的脑力劳动的价值却没有达到应有的体现。三是医保的保障性目标有待调整。广覆盖低水平的医保模式是具有社会共济性质的保险模式。现行的城乡居民医保报销政策，实际上是很难体现医保社会共济性质本质的。医保的保障性目标有待调整。

主持人：针对大家提的这些问题，大家有什么好的对策和建议呢？请大家谈谈。

嘉宾甲: 改革本身就是探索，没有现成的版本进行完全复制，改革不完善的地方，只有通过继续推进改革来逐步完善。我觉得要从以下几个方面寻找路径：一要提升。全面提升县级医院和中心卫生院的服务能力是重中之重，要构建以县级医院为中心、中心卫生院为次中心的县域医疗服务体系。特别是县级医院要从外延上的扩张转入内涵上提升。增强吸引力，合理引导病人在县内就诊，同时通过对口支援、医共体的建设，构建基层首诊，分级诊疗的格局，解决看病难、看病贵的问题。二要松绑。特别是给基层医疗卫生机构松绑。现在基层医疗机构的“婆婆”过多，不能把医院当成一个一般事业单位去管理，特别要落实乡镇卫生院用人自主权和分配自主权，进一步激发活力。三要固基。村级卫生室是基层一道防线，要进一步增加财政投入，合理提高村医待遇，放宽村医准入的门槛，加强村医的培训，筑牢服务体系的网底。

嘉宾乙：提五点建议：一是推进公立医院规划布局调整。合理制订并尽快实施区域医疗卫生规划与医疗机构设置规划，进一步明确公立医院数量和布局，加快我市东部和北部新城两所三级公立医院投入使用进程，尽快发挥其效益。二是落实政府办医责任。进一步明确政府举办公立医院的目的和应履行的职责，落实政府对公立医院的基本建设和设备购置、重点学科发展、公共卫生服务、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入政策。三是建立“动态调整”的医疗服务价格机制。根据经济社会发展形势，及时调整床位费，合理并逐步提高诊疗费、手术费、护理费等收费标准，充分体现医疗服务合理成本和医务人员技术劳务价值，调整的门诊诊察费等医疗技术服务收费均按规定纳入医保支付范围。四是实施现代医院绩效管理制度。建立适应医疗行业特点的公立医院人事薪酬制度，完善以公益性质和运行效率为核心的公立医院绩效考核体系，逐步提高人员经费支出占业务支出的比例，严禁将医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩。五是加快分级诊疗体系建设。全面落实分级诊疗制度，尤其要明确各级医疗机构的基本定位、分级诊疗转诊的基本原则及流程，拉开不同层级医疗机构医保住院起付线与报销比例，综合运用价格、医保支付、绩效考核等措施，并辅以必要的行政规范，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗机制。

嘉宾丙：一要破除逐利机制，平衡调整医院内部公益性的实现路径。在医院内部成本核算的基础上，要逐步降低医院门诊部公益性过度的问题，减少住院部逐利性较大的问题。实现这一改革，需要广大群众的理解和支持，对于本次医改诊疗费的结构性上调要重点做好宣传解释工作。诊疗费的结构性上调是医改政策取向由原来的“以药养医”和“重资本收益轻脑力劳动补偿”向承认和重视医务工作者劳动力价值的转变，这种调整，最终收益的会是患者。二要落实政府办医责任，大幅度降低公立医院资本投入的逐利性。政府办医责任体现在领导、保障、管理、监督上。保障责任则要求政府对公立医院基本建设、大型医疗设备的投入要有保障。同时，医院应该大幅度降低大型医疗设备检查项目的收费标准，降低公立医院资本投入的逐利性。三要增强医保保障功效，充分体现医保共济性的本质。关于门诊诊疗费的报销问题，不少人认为，调整了诊疗费，医保应该予以一定比例的报销，应该向群众宣传，目前，我国实行的是低水平广覆盖的医保政策，在固定的医保盘子下，如果普遍予以门诊诊疗费的报销，势必会降低住院患者的报销比例。门诊诊疗费，虽然较以前提高了不少，但是对于个人来说毕竟是小数，而对于医保来说因为人数众多，资金就是大数。医保的本质是具有多助少的救济性质，门诊诊疗费的大数人个人支付少量的费用，这样能换得住院的少数人住院费用报销的提高。其实，这也是一个人们对待眼前现实小利益和今后可能大利益的保险理念的选择问题。在此，作为一名政协委员，我也呼吁广大观众，理解和支持这次医改中的医疗收费结构性调整改革政策。

主持人：推进公立医院改革是一项长期的、复杂的系统工程。改革中出现的新问题、难点问题，也只有在改革中得到解决，只要我们始终以把改善民生、增进人民健康作为根本目标，就一定能够把公立医院改革试点工作做好。好了，感谢收看本期政协论坛，下期再见！